Epidemiologia e Serviços de Saúde: revista do Sistema Único de Saúde do Brasil

O CONTROLE DA TUBERCULOSE E A ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS CASOS

Qua, 10 Jul 2019 10:54:13 -0300

Objetivo: discutir a organização dos serviços de saúde para diagnóstico e tratamento dos casos de TB na cidade de Manaus, Amazonas. Métodos: estudo descritivo, transversal, de 156 casos novos de TB diagnosticados e residentes na cidade de Manaus, no ano de 2014, caracterizados quanto aos aspectos socioeconômicos, demográficos, processo saúde-doença, relação com os serviços de saúde e resultado do tratamento por meio de aplicação de questionários individuais no primeiro e sexto mês de tratamento. Resultados: cerca de 70% dos casos foram diagnosticados no centro de referência para tuberculose. O tempo mediano de procura por diagnóstico foi menor para pronto atendimento (mediana = 21 dias) comparado aos outros pontos de atenção (mediana = 30 dias). Tempo mediano para o diagnóstico do total de casos foi 15 dias. Conclusão: Os achados indicaram a presença de barreiras no diagnóstico

Mortalidade materna e de mulheres em idade fértil, na população indígena, Pernambuco 2006-2012

Nathalie Mendes Estima, Sandra Alves Valongueiro — Qua, 10 Jul 2019 10:55:05 -0300

Apesar de avanços advindos com o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena no Brasil, informações confiáveis sobre situação de saúde desses grupos populacionais são incipientes, dificultando a construção de indicadores que subsidiem o desenvolvimento de políticas públicas específicas. Objetivo: Analisar a mortalidade de mulheres em idade fértil e materna da população indígena de Pernambuco, entre 2006 e 2012. Estudo descritivo a partir do linkage entre o Sistema de Informações sobre Mortalidade e o seu módulo de investigação (SIM-Web). Obteve-se um banco composto por 115 registros, dos quais 41,7% apresentaram a variável raça/cor sub-informada como indígena. As principais causas de óbito foram: doenças do aparelho circulatório, causas externas, neoplasias e causas maternas (8,7%). Houve sub-registro das mortes de mulheres indígenas em idade fértil, as mortes maternas representaram importante causa de óbito nessa população e se mostraram com padrão semelhante às mortes de mulheres da zona rural do estado.

Avaliação da Implantação do Sistema de Controle, Acompanhamento e Avaliação de Resultados (Sistema e-Car) na Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde

juliana amorim ubarana, Marly Marques Cruz, Santuzza Arreguy Silva Vitorino — Qua, 10 Jul 2019 10:55:55 -0300

Este estudo avaliou a implantação do Sistema de Controle, Acompanhamento e Avaliação de Resultados (Sistema e-Car) na Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), do Ministério da Saúde, no período de 2012 a 2015. Foi um estudo de caso com vinte e cinco participantes, que responderam a questionários semi-estruturados e roteiro de entrevista. Desenvolveu-se o Modelo Lógico da Intervenção, o grau da implantação foi dado em quartis e o contexto político organizacional foi analisado por meio da análise de conteúdo. Como resultado, o sistema e-car foi considerado implantado na SVS, alcançando o percentual de 75,8%. Apesar de o contexto político-organizacional do período estudado ter influenciado positivamente para essa implantação, a sustentabilidade do sistema mostrou-se frágil, demandando maior necessidade de institucionalização das práticas de monitoramento e avaliação na SVS e o contínuo investimento para a criação de cultura institucional que incorpore essas práticas à organização de forma permanente.

Prevalência da prática de bullying na Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (2015)

Qua, 10 Jul 2019 10:57:10 -0300

Objetivo: Identificar a prevalência de prática de bullying no território brasileiro, em duas amostras nacionais, segundo o sexo, a idade e a localização geográfica. Métodos: Estudo transversal, descritivo e estruturado em duas amostras nacionais. Participaram do estudo 102.301 estudantes brasileiros e a coleta de dados ocorreu por meio de questionário autoaplicável. No cálculo das estatísticas descritivas foi utilizado o software SAS. Resultados: A prevalência de prática de bullying foi de 19,8%, com maior ocorrência na região sudeste, no Estado de São Paulo e na cidade de Boa Vista (Roraima). Os meninos praticaram mais bullying que as meninas, assim como os estudantes mais novos. Conclusão: Os resultados epidemiológicos revelaram que o bullying é uma realidade deletéria que impacta na saúde, no desenvolvimento e no cotidiano dos estudantes brasileiros, ainda carente de intervenções intersetoriais.

Caracterização dos benefícios sociais e do perfil socioeconômico de indivíduos com tuberculose em Salvador, Bahia

Qua, 10 Jul 2019 10:59:00 -0300

Objetivo: descrever características socioeconômicas, benefícios sociais e suas associações com desfechos do tratamento de indivíduos com tuberculose, que recebiam estes benefícios em Salvador, Bahia, durante 2014-2016. Métodos: estudo transversal, baseado na análise de associações bivariadas entre características socioeconômicas, benefícios sociais e desfechos do tratamento. Resultados: Entre os 216 participantes, 60,6% eram homens, 71,3% tinham entre 20-59 anos de idade, 92,6% se autodeclararam negros, 63,0% possuíam baixa escolaridade, 74,4% não possuíam cônjuge, 69,9% residiam em domicílios com até duas pessoas/dormitório e 85,5% recebiam benefícios governamentais monetários. As proporções de cura e abandono foram 79,6% e 17,6%, respectivamente. Escolaridade associou-se com cura. Situação conjugal e densidade domiciliar associaram-se com cura e abandono. A proporção de abandono entre os que recebiam apenas benefícios monetários foi 14,4%. Conclusões: Características socioeconômicas associaram-se com desfechos do tratamento da tuberculose. Benefícios sociais contribuíram para melhoria desses desfechos em uma capital brasileira com alta carga da doença.

Desafios da raiva humana no Brasil do século XXI: análise do perfil epidemiológico de 2000 a 2017

Qua, 10 Jul 2019 11:00:10 -0300

Objetivo: Descrever o perfil epidemiológico da raiva humana no Brasil. Métodos: Estudo descritivo retrospectivo do tipo série de casos de raiva humana registrados de 2000 a 2017. Calculada a taxa de incidência de raiva. Resultados:188 casos humanos, homens (66,5%); residentes rurais (67,0%), menores de 15 anos de idade (49,8%); a exposição mais frequente foi mordedura (81,6%). Maioria dos casos (85,6%) ocorreu no período de 2000-2008, 45,7% envolvendo cães e 43,6% morcegos hematófagos. Período de incubação mediano foi 50 dias (mín 11-máx 290) e predominou sintomatologia febre (92,6%), agitação (85,2%), parestesia (66,7%), disfagia e paralisia (51,9%). ~30,0% fizeram profilaxia inoportuna com pelo menos uma dose vacina, em média, 44 dias após a exposição. Foram tratados 13 pacientes e dois deles sobreviveram. Conclusão: Diminuiu incidência. É necessário fazer análises de risco de populações vulneráveis à espoliação de morcegos hematófagos para implantação da profilaxia de pré-exposição e rediscutir o protocolo de Recife.

Núcleo de Apoio à Saúde da Família: promoção à Saúde e atividade física no Brasil – PMAQ 2013

Qua, 10 Jul 2019 11:01:24 -0300

Objetivo: descrever o relato de ações de promoção da saúde a portadores de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) pelas equipes do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) de acordo com variáveis de contexto dos municípios, o apoio do Profissional de Educação Física (PEF) às equipes de Atenção Básica (AB) e realização da ação de promoção de Práticas Corporais e Atividade Física (PCAF) pelo NASF. Métodos: estudo transversal extraído do PMAQ 2013/2014, com entrevistas a profissionais do NASF de todo Brasil. Resultados: Avaliação e reabilitação da condição psicossocial, foi ação relatada por 90,8% das equipes. A ação de promoção de PCAF teve maior prevalência no Sudeste (89,6%), municípios de médio porte (88,7%), com IDH médio (86,7%) e naqueles em que a cobertura da ESF é alta (85%). Conclusão: a promoção de PCAF foi a sexta mais realizada pelo NASF e o PEF apoiou 87% das equipes de AB.

Impacto orçamentário da terapia-alvo para o tratamento de primeira linha do melanoma avançado não cirúrgico e metastático na perspectiva do Sistema Único de Saúde

Qua, 10 Jul 2019 11:03:30 -0300

Objetivo: Estimar o impacto orçamentário incremental da terapia-alvo em comparação à dacarbazina para tratamento de primeira linha do melanoma avançado não cirúrgico e metastático. Métodos: Análise de impacto orçamentário determinística, na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). A partir de dados epidemiológicos foi delimitada a população atendida em um horizonte temporal de três anos e estimados os custos diretos médicos, considerando como cenário de referência o tratamento com dacarbazina e como cenários alternativos a terapia-alvo com vemurafenibe, dabrafenibe, vemurafenibe + cobimetinibe e dabrafenibe + trametinibe. A avaliação das incertezas foi conduzida por meio de análise por cenários. Resultados: O impacto orçamentário incremental para os cenários alternativos com as terapias-alvo variou de R$ 432.992.777,00 a R$ 736.226.993,00. Conclusões: O uso da terapia-alvo comparado à dacarbazina implica a alocação substancial de recursos financeiros na perspectiva do SUS. Tais estimativas devem ser consideradas no planejamento e avaliação de uma eventual incorporação.

Qualidade da assistência em saúde bucal na atenção primária em Pernambuco

Italene Barros Viana — Qua, 10 Jul 2019 11:06:34 -0300

Analisar associações entre padrões de qualidade municipais das equipes de saúde bucal e indicadores de saúde bucal da atenção primária em Pernambuco. Estudo híbrido com abordagens avaliativas e ecológicas em saúde, por meio da correlação de variáveis pelo teste não paramétrico de Kruskal-Wallis (p<0,05), seguida da construção de mapas temáticos e de dependência espacial a fim retratar as associações estatisticamente significantes. Os fatores relacionados à estrutura não influenciaram o desempenho dos indicadores de uso dos serviços odontológicos analisados, enquanto aspectos da organização do processo de trabalho revelaram que municípios com padrões mais próximos do modelo de atenção baseado na Estratégia Saúde da Família estiveram associados a maiores registros dos indicadores de urgência odontológica, escovação dental supervisionada e tratamento concluído. Há indícios de que o modo como as ESB se organizam seja fator determinante para a ocorrência ou não de impacto sobre alguns indicadores de uso de serviços.

Série temporal da completitude das estatísticas vitais no período neonatal, Estado do Rio de Janeiro, 1999 a 2014

Qua, 10 Jul 2019 11:08:03 -0300

Objetivo: avaliar a completitude dos dados dos Sistemas de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) e sobre Mortalidade (SIM), para nascidos vivos e óbitos neonatais de residentes do Estado do Rio de Janeiro, de 1999 a 2014. Métodos: estudo descritivo com dados do SINASC e SIM; utilizando o escore de Romero e Cunha para completitude e análise da tendência temporal por regressão (Joinpoint). Resultados: Para o SINASC, em 1999, número de filhos mortos e cor da pele apresentavam os maiores percentuais de incompletitude. Em 2014, nenhuma variável ultrapassou 5% de incompletitude. Para o SIM, em 1999, o grau de incompletitude era alto, nº de filhos nascidos mortos ultrapassava 60%. Em 2014, houve melhora da maioria das variáveis. Óbitos investigados tiveram menor incompletitude. Conclusão: Observou-se melhora dos dois sistemas, com contribuição dos comitês de investigação de óbito para o SIM. A qualidade do SINASC se mantém superior à do SIM.

Prevalência de doenças crônicas não transmissíveis em profissionais de enfermagem hospitalar no Sul do Brasil

Qua, 10 Jul 2019 11:10:30 -0300

Objetivo: Estimar a prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e descrever uso de medicamentos, valores tensionais e de glicemia capilar de profissionais de enfermagem de um hospital filantrópico de Pelotas/RS.

Métodos: Estudo transversal, incluindo todos os profissionais da equipe de enfermagem pertencentes ao quadro funcional do hospital. O questionário foi adaptado da Vigilância de Fatores de Risco e proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL). Todos os entrevistados tiveram a pressão arterial e glicemia aferidos.

Resultados: Aproximadamente 30% referiram ter alguma DCNT, 48,9% faziam uso de medicamento contínuo e 73,9% referiram antecedentes familiares para DCNT. Quanto ao uso de medicação, 20,6% referiram usar anti-hipertensivos, destes quase 30% apresentaram níveis tensionais elevados, e 2,6% referiram usar hipoglicemiantes, destes, 43% apresentaram níveis glicêmicos elevados.

Conclusão: Investir na promoção da saúde pode ser uma alternativa, visto que, muitos dos indivíduos avaliados parecem não estar com hipertensão e diabetes adequadamente controladas.

Consumo alimentar e baixo peso em crianças menores de seis meses acompanhadas no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, Brasil, 2015

Qua, 10 Jul 2019 11:11:52 -0300

Objetivo: Investigar a associação entre consumo alimentar e baixo peso em menores de seis meses, com dados inseridos no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. Métodos: Foram analisados registros de 2015. Investigou-se a prevalência de aleitamento materno exclusivo, introdução precoce de outros alimentos e suas associações com baixo peso, por meio da Regressão de Poisson. Resultados: As prevalências foram: aleitamento exclusivo, 56,1% (IC95% 55,3-56,8); baixo peso para idade, 8,1% (IC95% 7,7-8,5); e baixo IMC para idade, 5,7% (IC95% 5,3-6,7). Água ou chás e fórmulas infantis foram os alimentos introduzidos mais precocemente. Crianças em aleitamento materno exclusivo apresentaram menor prevalência de baixo peso (RP 0,73; IC95% 0,61-0,87) e de baixo IMC (RP 0,69; IC95% 0,56-0,85). O consumo de fórmulas infantis se associou ao déficit de peso (RP 1,35; IC95% 1,15-1,58). Conclusão: Os dados confirmam a importância do aleitamento materno exclusivo para o adequado crescimento até os seis meses.

Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB): histórico, descrição e perspectivas

Qua, 10 Jul 2019 11:13:52 -0300

o Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB) surgiu em decorrência da necessidade de monitorar rotineiramente todos os casos de tuberculose drogarresistência (TB DR) no Brasil e qualificar o controle dos fármacos antituberculose. Ele foi desenvolvido em 2012 pelo Centro de Referência Professor Hélio Fraga e o projeto MSH/Brasil e implantado em 2013 em todos os estados brasileiros. Além da TB DR, nele também são registrados os casos de tuberculose com indicação de esquema especial e os casos de micobacteriose não tuberculosa que foram identificados como diagnóstico diferencial de tuberculose. Destinado aos profissionais das unidades de referência para tuberculose, secundárias ou terciárias, o sistema online disponibiliza aos usuários o módulo de casos (notificação e acompanhamento dos pacientes), de medicamentos (monitoramento do consumo de medicamentos) e gerenciamento (análise de dados).

Controle da esquistossomose em Pernambuco: Avaliação do programa SANAR em três municípios hiperendêmicos

Ter, 16 Jul 2019 10:44:59 -0300

Objetivo: Analisar a implantação das ações de controle da esquistossomose do programa SANAR, em três municípios de Pernambuco. Método: Pesquisa avaliativa, utilizando observação direta e entrevistas com gestores e técnicos dos níveis estadual, regional e municipal para avaliação do grau de implantação e análise do contexto. Resultados: Verificou-se implantação parcial nos municípios A e B (69,7%; 62,2%); o município C classificou-se como implantado (79,5%). A falta de comunicação entre instâncias gestoras, insuficiente autonomia técnico-gerencial dos níveis regionais e municipais e dificuldade de garantir estabilidade profissional foram aspectos contextuais desfavoráveis à implantação. Como favoráveis, destacam-se: educação permanente, articulação política, conhecimento sobre o Programa, monitoramento e avaliação de indicadores de desempenho. Conclusão: O estágio de implantação e contexto observados demonstraram fragilidades e fortalezas com repercussões importantes ao desenvolvimento e à sustentabilidade do programa.

Preferência de primeira escolha para utilização de serviço de saúde da população adulta do Distrito Federal, 2015

Ter, 16 Jul 2019 10:49:50 -0300

Objetivo: Descrever e identificar fatores associados à preferência de primeira escolha na utilização dos serviços de saúde da população adulta no Distrito Federal – Brasil (DF). Métodos: Analisada a subamostra do DF do inquérito por telefone nacional (Vigitel-2015), com a inclusão de questões sobre utilização de serviços de saúde. Regressão logística permitiu identificar fatores associados à procura de Atenção Primária à Saúde (APS). Resultados: Destaca-se maior preferência por serviços de saúde privados (57,6%). Serviços públicos (39,5%), particularmente Unidade Básica de Saúde (24,6%), foram menos referidos. Em análise ajustada, escolaridade (OR=0,15, p=0,007 comparando pós-graduação e <ensino médio) e não ter plano privado de saúde (OR=27,77, p<0,001) foram variáveis associadas com a procura por APS. Conclusão: A baixa procura de APS como primeira escolha e a identificação das características dos seus usuários (baixa escolaridade e sem plano de saúde) no DF podem contribuir para o debate de aprimoramento do APS nesse território.

Norovírus: principal causa de gastroenterite infantil no Município de São Paulo

Ter, 16 Jul 2019 10:51:59 -0300

Objetivo: descrever as noroviroses como causa de doença diarreica aguda (DDA) em menores de cinco anos. Métodos: Estudo transversal descritivo com dados do sistema de Vigilância do Rotavírus. Foi definido como caso a identificação laboratorial do Norovírus como agente etiológico do caso de DDA internado em unidade sentinela do Município de São Paulo, entre os anos de 2010 e 2016. Os dados foram caracterizados em tempo, lugar e pessoa. Resultados: A proporção de casos de Norovírus em menores de cinco anos aumentou no período estudado, ultrapassando a proporção de casos de Rotavírus, agente considerado predominante na infância. Norovírus foi associado a 28,4% dos casos, ocorrendo o ano todo, principalmente nos meses mais quentes. Conclusão: Norovírus foi o principal agente etiológico identificado nos casos de DDA em menores de cinco anos. A vigilância das gastroenterites por Norovírus é importante para o conhecimento da doença e para o desenvolvimento de pesquisas.

Acurácia da hipertensão arterial sistêmica autorreferida em adultos de Rio Branco, Acre

Ter, 16 Jul 2019 10:53:53 -0300

Objetivo: Analisar a validade da hipertensão arterial sistêmica (HAS) autorreferida na população adulta de Rio Branco, Acre. Métodos: Estudo de acurácia diagnóstica com 576 adultos de 18 a 59 anos. Realizou-se teste qui-quadrado de McNemar, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e curva ROC para análise da área sob a curva. Resultados: A prevalência de HAS aferida (padrão-ouro) foi de 24,5% e a prevalência de HAS autorreferida de 22,6% (?²1gl: 1,0989; p = 0,2945). A HAS autorreferida apresentou sensibilidade de 63,8%, especificidade 90,8% e valores preditivos positivos e negativos de 69,2% e 88,6%, respectivamente. A sensibilidade variou de 37,5%, nos indivíduos com menos de 40 anos, a 88,2% nos obesos autorreferidos. A especificidade apresentou uma variação de 72,7%, nos que referiram diabetes mellitus, a 95,8% naqueles sem escolaridade. Conclusões: O autorrelato de HAS em adultos de Rio Branco possui validade para utilização em pesquisas de base populacional.

Áreas de risco para ocorrência de leptospirose humana em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, de 2007 a 2013

Vivyanne Santiago Magalhães, Lisiane Morelia Acosta — Ter, 16 Jul 2019 10:55:32 -0300

Objetivo: descrever casos confirmados de leptospirose humana em Porto Alegre/RS entre 2007 e 2013 e analisá-los espacialmente, definindo clusters com maior ocorrência de casos. Métodos: estudo descritivo com delineamento ecológico dos casos confirmados. Na análise espacial foram identificados territórios das Unidades de Saúde (US) abrangidas pelo cluster de maior aglomeração. Resultados: mantém-se o perfil epidemiológico da doença relacionado à população de homens adultos economicamente ativos, baixa escolaridade, principal renda: catadores de material reciclável e pedreiro/servente de obras. A análise espacial de Kernel e por território de US identificam seis US (Campo da Tuca, São Miguel, Bananeiras, São José, Ilha do Pavão e Ilha dos Marinheiros) como prioritárias para ações no controle e prevenção da leptospirose. Conclusão: conhecimento dessas áreas prioritárias auxilia na adoção de medidas preventivas à leptospirose e subsídios para futuras pesquisas pelas autoridades de saúde de Porto Alegre.

Pacote csapAIH: a Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária no programa R.

Fúlvio Borges Nedel — Ter, 16 Jul 2019 10:58:48 -0300

Objetivo: Apresentar a versão 0.0.3 do pacote csapAIH, para automatizar a classificação e descrição das Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) segundo a lista brasileira. Métodos: A função csapAIH foi modificada e foram criadas funções para a listagem, tabulação e gráfico dos grupos de causa. Resultados: A função csapAIH agora lê arquivos comprimidos DBC; nomesgruposCSAP lista os grupos de causa; descreveCSAP apresenta uma tabela com a frequência absoluta dos grupos de causa e relativa quanto ao total de internações e ao total de CSAP; desenhaCSAP cria um gráfico de barras horizontais com os grupos de causa. Conclusão: O pacote csapAIH atualmente permite a leitura de arquivos .DBC e tem funções para gerar tabelas e gráficos dos grupos de causa, facilitando a análise e apresentação de resultados de pesquisas e a construção de relatórios de monitoramento das CSAP segundo a Lista Brasileira.

Falha do uso de preservativos: comportamento sexual de risco em comunidades afrodescendentes em Ouro Preto, Minas Gerais

Ter, 16 Jul 2019 11:03:02 -0300

Objetivo: este estudo descreve o não uso do preservativo como comportamento sexual de risco e um estudo de prevalência de HIV, hepatites virais B e C e sífilis na população dos distritos rurais de Ouro Preto, Minas Gerais, no período entre 2014 a 2016. Métodos: entrevista face-a-face individual estruturada e execução de testes rápidos. Resultados: Na análise multivariada foram determinantes do não uso do preservativo o sexo feminino (OR= 1,8; IC95% 1,1-3,0), parceiro fixo (OR= 7,5; IC95% 3,7-14,9) e casados/união estável (OR=3,5; IC95% 1,8-6,8). Conclusão: Foram detectados 3,78 casos/10 mil habitantes de hepatite B e sífilis, 1,26/10 mil habitantes de hepatite C. Não detectados casos de HIV. O conhecimento da realidade local permitirá ações de prevenção e educação para o uso de preservativos ao grupo de maior risco: mulheres com mais de 40 anos e com relacionamento fixo.

Expansão do Zika Vírus: da África à América. Uma revisão de literatura.

Ter, 16 Jul 2019 11:00:52 -0300

Objetivo: Descrever a expansão temporal e geográfica do Zika Vírus (ZIKV) em países e territórios, desde o seu isolamento até os dias atuais. Métodos: Revisão narrativa, utilizando a base PubMed e notificações de orgãos oficiais. Resultados: Foram localizadas 7875 artigos e incluídos 85. Adicionalmente, foram incluídas notificações da OMS e OPAS. O ZIKV foi isolado pela primeira vez em 1947 e, em 2007, ocorreu a primeira grande epidemia causada pelo vírus, em uma ilha no Pacífico. Nas Américas foi detectado inicialmente no nordeste do Brasil, em 2015, e dispersou-se de forma rápida e ampla, demonstrando grande poder de causar surtos. Apenas Canadá, Bermudas, Chile e Uruguai não apresentaram casos neste continente. Conclusão: As características da população exposta influenciam diretamente a velocidade da propagação, tendo como possíveis razões as variações na densidade de vetores, imunidade populacional e mudanças na rotina.